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| 山行目的 | 黒斑山、蛇骨岳、仙人岳 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 車坂峠 - 08:30 トーミの頭 - 08:48 黒斑山 09:08 - 09:35 2345m地点 - 09:57 仙人岳 - 10:20 Ｊバンド - 10:56 前掛山登山口（賽ノ河原分岐点） - 11:09 湯ノ平口 - 12:21 トーミの頭 12:51 - 13:45 車坂峠 | | 緊急時の対応・ルート | 出発時間が遅れた場合は仙人岳で折り返す予定。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, チェーンスパイク, アイゼン |
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