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| 行動予定 | 陣馬高原下 09:00 - 09:37 陣馬新道口 - 11:35 陣馬山 12:05 - 12:47 分岐 - 13:54 登山口 - 14:16 落合
| 行動予定
（自由記述） | ＪＲバスを利用 | | 緊急時の対応・ルート | 藤野駅へ下る | | 食事 | 食事1食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, コッヘル, 食器, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 保険証, 携帯, ツエルト |
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