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| 集合場所・時間 | 09:00 鳥沢駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:15 梨の木平 - 10:35 扇山 12:35 - 13:25 梨の木平 - 14:05 鳥沢駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 装備備考 | 往路 バス
09:00 鳥沢駅 - 09:15 梨の木平
復路 バス
16:23 犬目 - 16:46 四方津駅
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