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| 集合場所・時間 | ７時 望郷の湯駐車場第3駐車場（杉山車出します）
下山後はしゃくなげの湯 | | 行動予定 | 花見ヶ原森林公園 08:15 - 11:40 黒檜山 - 11:45 展望地 12:15 - 12:20 黒檜山 - 14:25 花見ヶ原森林公園
| 行動予定
（自由記述） | 花見ヶ原森林公園キャンプ場 08:34 - 09:42 中間点道標 09:49 - 11:11 60歩絶景スポット - 11:14 黒檜山大神 - 11:17 赤城山 - 11:21 黒檜山絶景スポット 12:16 - 12:19 赤城山 - 12:25 60歩絶景スポット 12:31 - 13:36 中間点道標 13:39 - 14:33 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 前日17時の天気予報で最終判断 | | 食事 | 昼食は各自持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | レジャーシート, 地図（地形図）, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, カメラ |
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