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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 04:00 柏市内の征矢さん宅 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 尾瀬御池 - 10:00 広沢田代 - 10:50 熊沢田代 - 12:30 燧ヶ岳 - 12:50 柴安グラ - 13:11 燧ヶ岳 - 14:21 熊沢田代 - 14:56 広沢田代 - 15:41 尾瀬御池 | | 食事 | 各自行動食、非常食を用意する | | 計画書の提出先・場所 | 福島県警察本部地域部『総合運用指令課』
FAX：０２４-５２１-６４８０ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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