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| 山行目的 | 日帰り山スキー | 行動予定
（自由記述） | ４月２９日９：３０位ヶ原山荘ー１１：３０肩の小屋１２：００ー１３：００剣が峰１３：３０−１３：４５蚕玉岳ー大雪渓ー14：30位ヶ原ーツアーコースー15：00三本滝値レストハウス | | 緊急時の対応・ルート | 下山時ツアーコースをやめ位ヶ原山荘へ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, ヘルメット | | 共同装備品 | 昼食, ガスストーブ調理具一式, 予備食, 行動食 |
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