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| 集合場所・時間 | 三股駐車場・70台程度駐車可能 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 三股駐車場
07:00 まめうち平
09:00 蝶ヶ岳ヒュッテ出発
10:00 蝶槍
13:00 常念岳
14:00 前常念岳
16:00 三股駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 笛, 筆記具, 保険証コピー, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | 医薬品, カメラ, 車 |
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