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| 山行目的 | 体力・健康維持、リフレッシュ、ダイエット | | 集合場所・時間 | 08:00 鍛冶屋 | 行動予定
（自由記述） | 08:45 鍛冶屋 - 10:05 白銀林道出合 10:15 - 10:43 自鑑水分岐 - 11:03 幕山 11:13 - 11:53 幕山登山口 - 12:08 分岐（一の瀬橋） - 12:18 305m地点 - 12:51 しとどの窟 - 13:11 椿台 - 13:41 城山 14:01 - 14:16 城山入口 | | 緊急時の対応・ルート | 南郷山から降りる、幕山から降りる | | 食事 | コンビニかパン屋で調達 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, 座布団 |
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