| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 8月21日 １５：００大平山荘
8月22日 ６：００大平口ー御浜小屋９：００ー９：３０ー１１：００七五三掛ー大物忌神社１４：００ー御室小屋泊
８月23日 ６：００小屋ー８：３０七五三掛ー１０：００鳥海湖ー１３：００鉾立 | | 緊急時の対応・ルート | 風雨つよい時は、御浜小屋泊ｏｒ引き返す | | 食事 | 二日目朝食昼食。二三日分の行動食
（シリアル、かろりーめいと、羊羹、アメ、アミノバリュー）＆非常食（缶パン２、スープ）
| | 計画書の提出先・場所 | 吹浦口ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ |
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