| 山行目的 | 単独テント泊初 | | 集合場所・時間 | 夜叉神峠駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 第一ルート
夜叉神の森〜夜叉神小屋〜苺平〜南御室小屋（テント泊）ピストン〜薬師岳〜観音岳〜地蔵岳オベリスク
第二ルート
青木鉱泉〜鳳凰小屋（テント泊〜地蔵岳〜観音岳〜薬師岳 | | 緊急時の対応・ルート | 南御室小屋、夜叉神駐車場、
鳳凰小屋、青木鉱泉 | | 食事 | ラーメン、丼、パスタ、スープ、おにぎり、パン | | 計画書の提出先・場所 | 夜叉神の森 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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テント |
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シェラフ、袋 |
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エアーマット |
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ストック |
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アタックザック |
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水筒、テルモス、 |
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食料 |
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着替え、袋 |
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ロールペーパー |
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ヘッドランプ、電池 |
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手袋、サポーター、 |
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タイツ |
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帽子 |
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薬品 |
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虫除け、エイド、日よけ |
コッフェル、ガス、バーナー |
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