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| 行動予定 | 1日目
夜叉神峠登山口 06:00 - 07:00 夜叉神峠 - 07:08 夜叉神峠小屋 - 08:05 杖立峠 - 09:28 苺平 - 10:00 南御室小屋 - 11:24 薬師岳小屋 - 11:46 薬師岳 - 12:24 観音ケ岳 - 12:49 鳳凰小屋分岐点 - 13:19 赤抜沢ノ頭 - 14:07 高嶺 - 14:56 白鳳峠 - 15:54 広河原峠 - 16:33 早川尾根小屋 （1泊）
2日目
早川尾根小屋 05:00 - 07:00 アサヨ峰 - 07:43 栗沢山 - 09:36 長衛小屋 - 09:44 登山口 - 10:14 二合目 - 11:24 藪沢・小仙丈ヶ岳分岐 - 12:54 小仙丈ヶ岳 - 13:50 仙丈小屋 - 14:04 地蔵尾根分岐 - 14:22 仙丈ヶ岳 - 14:47 大仙丈ヶ岳 - 16:01 伊那荒倉岳 - 17:24 横川岳 （2泊）
3日目
横川岳 05:00 - 05:30 野呂川越 - 09:25 三峰岳 - 10:33 間ノ岳 - 11:28 中白根山 - 12:01 北岳山荘 - 13:09 吊尾根分岐 - 13:36 北岳 - 13:52 吊尾根分岐 - 14:23 八本歯ノコル - 15:24 ボーコン沢ノ頭 - 16:49 城峰 - 17:42 池山御池小屋 （1泊）
4日目
池山御池小屋 05:00 - 07:13 歩き沢橋 - 07:52 野呂川林道 - 08:04 野呂川吊橋 - 10:01 鷲ノ住山 - 10:21 野呂川下降点 - 10:54 大崖沢 - 11:20 観音経トンネル - 11:53 夜叉神トンネル - 12:06 夜叉神峠登山口
| 行動予定
（自由記述） | 予備日を1日含めて4泊5日の計画 | | その他 | 夜叉神登山口駐車場に駐車 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | シェル（上下）, グローブ（予備1）, アウター手袋（予備1）, 防寒着, ゲイター, 着替え（シャツ、靴下）, 靴, アイゼン, ピッケル, スコップ, 食事（8食）, 行動食（5日分）, 非常食（2食）, 水筒, ガス缶×3, ジェットボイル, ライター, 地図, コンパス, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, サングラス, テント, テントマット, シュラフ, ヘルメット, ワカン |
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