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| 集合場所・時間 | 07:00 道の駅どうし | 行動予定
（自由記述） | 07:00 道の駅どうし - 07:35 落合橋 - 08:25 水場 - 09:10 ブナ沢乗越 - 09:15 菰釣避難小屋 - 09:45 菰釣山 - 10:05 ブナノ丸 - 10:30 油沢ノ頭 - 11:30 石保土山 - 12:00 大棚ノ頭 - 12:50 富士岬平 - 13:10 高指山 - 13:20 1083m地点 - 13:25 1049m地点 - 13:40 切通峠 - 14:40 鉄砲木ノ頭（明神山） - 15:00 三国峠 - 15:30 三国山 - 15:50 三国峠 - 16:10 パノラマ台 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ザック |
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ヘッドランプ |
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水筒（水１L） |
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ペット飲料（500ml） |
2 |
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ナイフ |
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食糧 |
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携行食 |
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レインウェア |
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グローブ |
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タオル |
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地図 |
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コンパス |
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GPS |
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ファーストエイドキット |
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携帯電話 |
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健康保険証／運転免許証 |
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