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| 山行目的 | 日光白根山の登頂 | | 集合場所・時間 | 08:00 丸山高原スキー場 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 日光白根山ロープウェイ山頂駅 - 09:30 避難小屋 09:40 - 11:30 白根山 12:00 - 12:40 2298m地点 - 12:50 弥陀ヶ池 13:10 - 13:20 2298m地点 - 13:40 七色平 13:50 - 14:36 日光白根山ロープウェイ山頂駅 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を引き返す
| | 食事 | 各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス経由で事前提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ヘルメット |
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