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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 当日5:00 黒姫山 大橋林道口駐車場(大橋登山口) | | 行動予定 | Point 07:00 - 07:45 林道終点 07:55 - 08:42 新道分岐 08:52 - 11:00 大池分岐 11:10 - 11:27 黒姫山 11:47 - 11:57 大池分岐 - 13:16 新道分岐 13:26 - 14:19 古池 14:29 - 14:47 大橋登山口 - 14:52 Point
| 行動予定
（自由記述） | 黒姫山周回コース | | 食事 | 食料（パンまたはおにぎり）、行動食（適量）、非常食、水1ℓ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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