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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 東北自動車道 西那須野塩原インターから御池。 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 御池登山口 - 広沢田代 - 0 熊沢田代 - 俎�� - 燧ヶ岳 - 俎�� - 15:00 御池登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 往路下山 | | 注意箇所・注意点 | 柴安�瑤忙蠅觴侈未漏衢遒肪躇奸� | | その他 | 檜枝岐村に蕎麦屋多数あり。
日帰り温泉も複数あり。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スキー・ストック・シール, カメラ(1), 水筒・テルモス, ヘッドランプ(1), 予備電池, 1/25, 000地形図(2), ガイド地図(1), コンパス(1), 笛(1), 筆記具(2), ライター・ファイヤースターター, ナイフ(1), ティッシュ(1), 携帯電話(1), フリース上着(1), ダウンジャケット(1), ゴーグル・サングラス, ビーニー・ネックウォーマー, ビーコン(1), プローブ(1), ショベル(1), 予備手袋（インナーも）, スキーアイゼン(1), アイゼン(1), 工具・ワックス(1), 食料・非常食, 日焼け止め(1), 保険証・医薬品, ローソク(1), スリング・カラビナ, GPS(1), コンロ・ガス, コッヘル(1), ツェルト(1) |
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