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| 山行目的 | トレッキング | | 集合場所・時間 | 自宅、6：30 | 行動予定
（自由記述） | 登り 標高差620m、時間2h30min
09:00 八方台登山口
09:30 中ノ湯跡付近分岐
11:00 引法清水
11:30 山頂、昼食
下り 標高差620m、時間2h00min
12:30 山頂
12:45 引法清水
13:55 中ノ湯跡付近分岐
14:30 八方台登山口
| | 緊急時の対応・ルート | その場で引き返し | | 注意箇所・注意点 | トイレ：八方台登山口 | | 食事 | 昼食持参：おにぎり、カップラーメン | | 計画書の提出先・場所 | 八方台登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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水筒 |
1 |
500ml |
保険証 |
1 |
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防寒着 |
1 |
フリース |
ティッシュ |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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雨具 |
1 |
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お菓子 |
1 |
チョコ・クッキー・飴など |
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箸 |
1 |
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手袋 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
シングルバーナー |
1 |
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ガス |
1 |
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地図 |
1 |
山と高原地図 |
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コンパス |
1 |
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デジカメ |
1 |
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水 |
1 |
2000ml |
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ファーストエイドキット |
1 |
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計画書 |
1 |
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やかん小 |
1 |
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ライター |
1 |
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昼食 |
1 |
おにぎり、カップラーメン |
クマよけ鈴 |
1 |
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