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| 山行目的 | はいきんぐ | | 集合場所・時間 | 6:00うりずん | 行動予定
（自由記述） | 07:30 1459m地点 - 08:15 峰の茶屋跡 08:25 - 08:50 牛ヶ首 - 09:10 山頂駅 - 09:45 1872m地点 - 09:50 茶臼岳 10:20 - 10:25 1872m地点 - 10:45 峰の茶屋跡 10:55 - 11:25 1459m地点 | | 緊急時の対応・ルート | 下山時ロープウェイ利用 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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