| 集合場所・時間 | 渋沢駅 7:00 | 行動予定
（自由記述） | 大倉バス停（07:45）→堀山の家（10:05）→金冷シノ頭（11:40）→塔ノ岳（12:10）
下山開始（13:10）→金冷シノ頭（13:30）→堀山の家（14:30）→大倉バス停（16:05） | | 計画書の提出先・場所 | 提出なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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