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| 集合場所・時間 | 池袋7：30-特急ちちぶ5号-西武秩父8：52
西武秩父9：10〜三峰神社10：25 | 行動予定
（自由記述） | 三峰神社10：30-三峰奥宮11：30-霧藻ヶ峰12：50-白岩山14：20-大ダワ15：30-雲取山荘16：00
雲取山荘6：00-雲取山6：30-ブナ坂7：30-鷹巣避難小屋9：10−鷹巣山9：40-六ツ石山11：10-三ノ木戸山11：50-奥多摩駅13：30-奥多摩温泉もえぎの湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ビデオカメラ, 車 |
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