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| 集合場所・時間 | 集合時間：19:00
集合場所：別途連絡 | 行動予定
（自由記述） | （移動750キロ約10時間）
5:00着目標
6:00 八方台駐車場（トイレ）
6:20 分岐
7:10 小屋
7:30 磐梯山頂上
7:45 小屋
8:30 分岐
8:50 八方台駐車場
（9:00〜車移動35キロ50分〜9:50）
| | 食事 | 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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