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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 09:00 西沢渓谷入口 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 西沢渓谷入口 - 09:20 1137m地点 - 09:30 西沢山荘 - 11:50 新道分岐 12:20 - 14:20 2441m地点 14:30 - 14:50 甲武信小屋 15:50 - 16:10 甲武信ヶ岳 - 16:25 甲武信小屋（1泊）
07:00 甲武信小屋 - 07:15 2409m地点 - 07:55 2088m地点 08:05 - 08:55 破風山（西破風山） 09:05 - 10:25 雁坂嶺 10:35 - 11:00 雁坂峠 11:30 - 13:10 沓切沢橋 13:20 - 14:30 雁坂峠入口 14:40 - 14:45 西沢渓谷入口 | | 食事 | 全て自炊 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス 自宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, テント, テントマット, シェラフ |
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