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| 山行目的 | 百名山ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 07:00 393m地点 - 10:12 荒島岳 - 10:44 シャクナゲ平 - 11:00 小荒島岳 - 11:16 シャクナゲ平 11:46 - 12:42 元リフト終点 - 13:06 駐車場 - 13:22 勝原駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, テントマット, シェラフ |
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