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| 集合場所・時間 | 08:00 清浄大橋 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 清浄大橋 - 09:30 洞辻茶屋 - 10:30 山上ヶ岳 - 11:10 洞辻茶屋 - 12:20 清浄大橋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ヘルメット, トレッキングポール, エマジェンシーシート, 手袋 |
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