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| 山行目的 | やぶ山を登る | | 行動予定 | 蕎麦粒山登山口 07:00 - 08:50 五蛇池山登山口 - 11:46 五蛇池山 - 13:26 五蛇池山登山口 - 14:47 蕎麦粒山登山口
| | 緊急時の対応・ルート | ルート不明瞭な場合は、引き返す | | 注意箇所・注意点 | 林道崩落個所 | | 食事 | 行動食（パン） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ミニピッケル |
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