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| 山行目的 | 弥山行者コース登山 | | 行動予定 | スタート地点 09:00 - 14:00 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 出雲ワイナリー（９：００）〜阿須伎神社登山口〜ゴーロ〜行者始点〜下部分岐〜三歳社ルート〜三歳社〜第五地蔵〜行者終点〜三角点〜弥山山頂（１１：３０）〜仏岩〜張滝〜川原谷参道登山口〜出雲ワイナリー（1５：００） | | 緊急時の対応・ルート | バリエーションルートの回避 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ（黒）, アンダーシャツ, メッシュベスト（黒）, ショートパンツ（紺）, タイツ, バンダナ（紺）, ヘルメット（オレンジ）, 登山靴（グレー系）, バックパック（青系２０L）, 手袋（黒）, ウィンドブレーカ（黄）, 着替え長袖シャツ, タオル, エマジェンシーセット, ヘッドライト（予備バッテリ）, 携帯電話（予備バッテリ）, コッヘル, ガスバーナー, ダニ除けスプレー, ナイフ, ライター, 食料（１）, 行動食（２）, 予備食（１）, 水（２L） |
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