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| 集合場所・時間 | 4時戸塚上矢部IC | 行動予定
（自由記述） | 07:00 観音平 - 08:00 雲海展望台 - 08:50 押手川 - 10:00 青年小屋 - 11:30 権現小屋 11:50 - 12:30 三ッ頭 - 13:30 木戸口公園 - 14:30 八ヶ岳神社 - 15:15 観音平 | | 緊急時の対応・ルート | 青年小屋で引き返し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, 携帯トイレ |
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