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| 山行目的 | 日帰り登山 | | 集合場所・時間 | 自宅より同行 | 行動予定
（自由記述） | 5:30登山口
6:51水場〜6:56
8:03駒ノ小屋〜8:23
8:38駒ヶ岳山頂分岐
8:45駒ヶ岳山頂
9:24中門岳〜9:37
10:32駒ノ小屋〜11:42
水場
13:18登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る。 | | 食事 | 各自簡易食を持参。 | | その他 | 雨天中止 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
4 |
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1/25,000地形図 |
2 |
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コンパス |
2 |
スント |
笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
2 |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
1 |
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バンドエイド |
5 |
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タオル |
2 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
ブラックダイアモンド |
水筒 |
1 |
サーモス |
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時計 |
1 |
スント |
非常食 |
1 |
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GPS |
1 |
ガーミンC60S |
| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
pentax K-30 |
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車 |
1 |
ハイエース |
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