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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 3時頃自宅出発。
蒲生、大東経由でＯさん宅へ。 | 行動予定
（自由記述） | 3:00自宅発-4:30Ｏさん宅-7:10大台ヶ原駐車場着-7:30東大台ヶ原登山口-8:10日出ヶ岳-8:35正木ヶ原-9:30大蛇��-10:35シオカラ谷-11:00駐車場
| | 食事 | 必要に応じて各自持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
任意 |
時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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