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| 集合場所・時間 | 7:30奥羽山荘 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点08:30 → 13:30ゴール地点 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 増水、大雨時は、林道へエスケープ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖インナー, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ロープ, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, スリング, 渓流シューズ, ウォーターソックス&スパッツ&グローブ | | 共同装備品 | バーナー&コッフェル一式 ツェルト（C）, 昼食食材 ロープ20m&12m; （N） |
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