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| 集合場所・時間 | 08:35 佐久平駅 (バス 佐久平駅−高峰高原ホテル前 １，３８０円)
09:30 高峰高原ホテル前
| 行動予定
（自由記述） | 09:40 車坂峠 - 11:20 トーミの頭 - 12:10 湯ノ平口 12:40 - 14:00 トーミの頭 - 14:20 黒斑山 14:50 - 15:05 トーミの頭 - 16:05 車坂峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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