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| 山行目的 | 清掃登山 | | 集合場所・時間 | 大名古屋ビルヂング前6：50 | 行動予定
（自由記述） | 名古屋7：00-8：30裏道登山口-藤内小屋-9：30藤内沢取付-藤内沢-12：15朝陽台−裏道−登山口-湯の山温泉-18：30名古屋 | | 食事 | 朝陽台で昼食予定・行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, 予備手袋, 雨具, 日よけ帽子, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, ポール, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, ロープスリング |
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