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| 山行目的 | 下見 | | 集合場所・時間 | 6:00 ふれあいの里 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 ふれあいの里 - 08:00 氷ノ山越 08:10 - 09:10 仙谷分岐 - 09:35 氷ノ山（須賀ノ山） 10:35 - 10:55 仙谷分岐 - 11:35 氷ノ山越 11:45 - 12:35 ふれあいの里 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 食事 | ラーメン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 緊急食(カロリーメイト×2), 行動食(一本満足バー×2), 行動食(ウィダーインゼリー×２), 水(1ℓ), 単３乾電池(6本), 単４乾電池(3本) | | 共同装備品 | ファーストエイドキット(1セット-レスキューシート・テーピング・ポイズンリムーバー・ムヒ・傷薬(軟膏)・チャッカマン), ツェルト(1張), ヘッデン(1個), 携帯電話(1台), 携帯予備電源(1個) |
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