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| 山行目的 | 日本 | | 集合場所・時間 | 9:00 JR塩山駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 西沢渓谷入口 - 09:50 1137m地点 - 10:00 西沢山荘 - 12:20 新道分岐 - 14:20 2441m地点 - 14:40 甲武信小屋（1泊）
07:00 甲武信小屋 - 07:20 甲武信ヶ岳 - 07:40 2353m地点 - 09:05 富士見 - 09:35 両門ノ頭 - 10:15 東梓 - 12:35 国師ヶ岳 - 12:50 北奥千丈岳 - 13:29 大弛峠 | | 食事 | 6/3.4 昼食持参 | | その他 | 甲武信小屋宿泊 夕食、朝食(弁当)付 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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