| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 9/28 芦安駐車場- 広河原 - 大樺沢二俣 - 八本歯のコル- 北岳山荘（テント泊）
9/29 北岳山荘 - 間ノ岳ピストン - 北岳肩の小屋（テント泊）
9/30 下山 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る または右俣ルート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, シュラフ, シュラフカバー, ザックカバー, クマよけ鈴, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食 | | 共同装備品 | テント, テントマット, ツェルト, コンロ, ガスカートリッジ, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, 医薬品, ラジオ, カメラ, 車 |
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