| 山行目的 | 神津島の原始の自然を楽しむ | | 集合場所・時間 | 伊豆急下田駅 2009/02/09-09時 | 行動予定
（自由記述） | 09:00黒島口登山口 〜 10:00千代池 〜 12:00天上山展望台（昼食）13:00 〜 14:00白鳥口登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 強風時は登山口へ撤退 | | 食事 | 行動食各自（パン、おにぎり、ソフトドリンクなど） | | 計画書の提出先・場所 | 前泊の宿に提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
3 |
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ビデオカメラ |
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車 |
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