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| 山行目的 | 例会山行 | | 集合場所・時間 | 10:20 日向和田駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:20 日向和田駅 - 12:00 三室山 - 12:40 高峰 - 13:20 日の出山 - 13:30 776m地点 - 14:00 御岳山 | | 食事 | 事前にコンビニ調達 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | 非常食, GPS, ファーストエイドキット, ナイフ, カメラ |
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