| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 8：30日向大谷登山口
9：05会所
10：35清滝小屋
11：35両神神社
12：05両神山山頂
12：30両神神社
13：05清滝小屋（休憩）14：05
15：15会所
15：40日向大谷登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 清滝小屋に退避またはＵターン | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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レインウェア |
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防寒着 |
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薄手のソフトシェル |
手袋 |
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ヘッドランプ |
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カメラ |
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携帯電話 |
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双眼鏡 |
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救急医療セット |
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バーナー |
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コッヘル |
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水 １．５ℓ |
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スポーツドリンク 500ml |
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