| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 12:00見ノ越駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 12:00駐車場〜12:30西島駅(リフト)〜13:15山頂〜14:00西島駅〜駐車場 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ザック, 合羽, ダウン, コッフェル, コンロ, ガス, 水500, 水1ℓ, アクエリアス, ゼリー, 行動食, タオル, ストック, 熊鈴, 救急セット, コンパス |
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