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| 山行目的 | ハイキング
夏山北アルプスに向けてのトレーニング | | 集合場所・時間 | 天川村役場駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 清浄大橋 → 一本松茶屋 → 洞辻茶屋 → 山上ケ岳 → レンゲ辻 → 山上辻 → 稲村ケ岳小屋 → 山上辻 → 法力峠 → 母公堂 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 天候及び時間によりレンゲ辻から清浄大橋登山口に下山 | | 食事 | 昼食(おにぎり、カップ麺等）
水、スポーツドリンク3リットル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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