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| 集合場所・時間 | 08:00 鳩打峠 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 鳩打峠 - 10:30 七合目 10:40 - 12:00 烏帽子ヶ岳 12:30 - 13:30 七合目 - 14:40 小八郎岳 14:50 - 15:30 鳩打峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ツェルト |
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