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| 山行目的 | 登頂 | | 集合場所・時間 | 八方第2駐車場 | | 行動予定 | 1日目
猿倉荘 07:00 - 07:19 鑓温泉分岐 - 07:56 御殿場 - 08:28 白馬尻小屋 - 12:47 村営頂上宿舎 - 12:53 祖母谷分岐 - 13:13 白馬山荘 （1泊）
2日目
白馬山荘 08:00 - 08:22 白馬岳 - 08:51 三国境 - 09:34 小蓮華山 - 10:08 船越ノ頭 - 10:40 蓮華温泉分岐 - 10:41 白馬大池山荘 - 11:17 白馬乗鞍岳 - 12:04 天狗原 - 12:55 ビジターセンター - 13:02 栂池自然園駅
| 行動予定
（自由記述） | 予定通りのルートで登山 | | 緊急時の対応・ルート | 当日の天候による | | 注意箇所・注意点 | 大雪渓注意 | | 食事 | 小屋での食事以外に食事2回程、行動食持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アイゼン, ヘルメット, ヘッデン, コンパス, エマージェンシーシート | | 共同装備品 | コッヘル, バーナー |
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