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| 山行目的 | 絶景トレッキング | 行動予定
（自由記述） | 4:00三股駐車場-8:00前常念-8:45常念岳-13:20蝶ヶ岳-14：00蝶ヶ岳ヒュッテ-16：20三股駐車場 | | 注意箇所・注意点 | 三股の林道入り口から蝶ケ岳ヒュッテまで水場がありません。 | | 計画書の提出先・場所 | 林道入り口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
2 |
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ストック |
2 |
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水筒 |
2 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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