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| 山行目的 | 日本百名山を楽しむ | | 集合場所・時間 | 二荒神神社登拝門 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 二荒山神社入口 - 09:20 四合目 - 11:50 男体山 - 13:30 四合目 - 14:30 二荒山神社入口 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハイドレーション, GPS, ストック | | 共同装備品 | ツェルト, ナイフ |
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