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| 山行目的 | 日本百名山を楽しむ | | 集合場所・時間 | 山頂駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 展望台 - 09:12 避難小屋 - 11:24 白根山 11:44 - 12:56 避難小屋 - 13:14 2172m地点 - 13:32 五色沼 - 13:50 弥陀ヶ池 14:00 - 14:12 2298m地点 - 14:36 七色平 - 15:14 六地蔵 - 15:42 展望台 | | 緊急時の対応・ルート | 日光白根山・・・前白根・・・日光湯元 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ハイドレーション, GPS, ストック, 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ | | 共同装備品 | ライター, ツェルト, ナイフ |
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