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| 山行目的 | 雪山 散策 | | 集合場所・時間 | 9:30山頂駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 山頂駅 - 10:36 北横岳ヒュッテ - 10:47 北横岳 10:57 - 11:08 北横岳ヒュッテ - 12:15 雨池峠 - 12:59 縞枯山 13:19 - 13:52 雨池峠 - 14:14 山頂駅 | | 食事 | 各自用意。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 日焼け止め, 時計, サングラス, タオル, ストック, 携帯 | | 共同装備品 | 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット |
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