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| 行動予定 | 1日目
スタート地点 06:00 - 08:00 入渓点 - 11:50 幕営適地 （1泊）
2日目
幕営適地 08:00 - 09:40 小至仏山 - 09:56 オヤマ沢田代 - 10:05 悪沢岳 - 10:40 小笠 - 11:22 笠ヶ岳 - 11:38 片藤沼 - 12:41 咲倉沢ノ頭避難小屋 - 13:39 ワラビ平 - 15:03 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 余裕があれば至仏山往復 | | 緊急時の対応・ルート | 同沢下降 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | フラッドラッシュ, ドライレイヤー, ズボン, ネオプレン靴下, 沢靴, 軍手, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, アプローチシューズ, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 食器, マット, シュラフ, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 虫避け, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, 30mロープ, ハーネス, ヘルメット, ATC, 環付カラビナ, カラビナ, スリング, ロープスリング, セルフビレイランヤード, アッセンダー, ハンマーバイル, フローティングロープ, たわし | | 共同装備品 | テント, グランドシート, タープ, コッヘル, まな板, ガス, 火器, ノコギリ, 火バサミ, 網, 食料, 米 |
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