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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 風神神社7：00 | 行動予定
（自由記述） | 7：30阿木恵那林道ゲート
8：30ロクロ天井登山口
10：30ロクロ天井山頂
11：30槙平-墓戸林道分岐
13：30橋ヶ谷山
14：00天狗森山
15：00林道ゲート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ファーストエイドキット |
1セット |
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エマージェンシーシート |
1 |
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非常食 |
1 |
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雨具（上下） |
1セット |
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1/25000地形図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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防寒着（フリース） |
1 |
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軽アイゼン |
1セット |
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