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| 集合場所・時間 | 霧島神宮駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 霧島神宮駐車場 08:45 - 10:28 高千穂河原 -- 11:50 高千穂峰 - 13：00 高千穂河原 - 15：30 霧島神宮駐車場
| | 緊急時の対応・ルート | 高千穂河原からタクシーで下山 | | 食事 | 2食+非常食＋行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, アンダーシャツ, アンダーウエア上下, ズボン, カッパ, 靴下(2), タオル(2), 登山靴, ザック, ナイフ, 救急セット, 写真機, 行動食, 予備食, 昼食, 飲料(2.5リットル), 携帯電話, GPS端末, 帽子 | | 装備備考 | 20�� |
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