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| 山行目的 | 懇親山行、BCCに向けた小屋の確認 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 刈田峠 - 08:42 刈田岳 - 09:27 避難小屋 - 09:37 熊野岳 - 10:25 刈田岳 - 10:53 刈田峠 | | 緊急時の対応・ルート | 各日とも刈田峠に下山 | | 食事 | 清渓小屋に寝具・調理用具あり。 | | 計画書の提出先・場所 | ･ 各自の留守宅 ・在京連絡先 ・所轄の警察署（登山口） ・所轄の警察署（web） | | その他 | 台風接近の折、天候により各日の企画を入れ替える可能性あり。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット, 携帯トイレ |
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