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| 山行目的 | 電波データどり | | 集合場所・時間 | 07:00 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 駐車場 - 07:15 522m地点 - 07:30 602m地点 - 08:30 ハト峰峠 08:40 - 09:22 602m地点 09:32 - 09:47 522m地点 - 10:47 1075m地点 10:57 - 11:12 1011m地点 - 11:32 ハライド 11:42 - 12:52 駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 状況荷よりブナ清水ピストン | | 注意箇所・注意点 | 増水時の渡渉では特に注意
ロープを使用した確保も積極的に | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 補助ロープ, カラビナ, スリング |
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